Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких) — комплекс мер, направленных на поддержание оборота воздуха через легкие у Искуственное дыханиечеловека (или животного), переставшего дышать. Может производиться с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, либо человеком (дыхание изо рта в рот). Обычно совмещается с искусственным массажем сердца. Типичные ситуации, в которых требуется искусственное дыхание: несчастные случаи в результате автомобильных аварий, происшествия на воде, поражение электрическим током, утопление. Аппарат искусственной вентиляции легких используется также в хирургических операциях в составе наркозного аппарата.

История искусственной вентиляции легких уходит своими корнями в глубокую древность, насчитывая, по-видимому, от 3 до 5 тысяч лет. Первым литературным упоминанием экспираторного способа ИВЛ иногда считают библейское описание оживления мальчика пророком Илией. И хотя анализ этого текста не дает оснований говорить ни о каком конкретном действии, широко распространенная во всех языках идиома «вдох - жизнь в кого-либо (или что-либо)» все же свидетельствует о многовековом опыте подобной эмпирической реанимации.

Изначально ИВЛ применялась только для оживления младенцев, родившихся в асфиксии, реже - внезапно умерших людей или для поддержания жизни при внезапном прекращении самостоятельного дыхания. В 1530 году Парацельс - Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim (1493-1541) - с успехом применил при асфиксии вентиляцию через специальный ротовой воздуховод кожаными мехами, предназначенными для раздувания огня в камине. Через 13 лет один из основоположников анатомии эпохи Возрождения Базель - Andreas Vesalius - (1514-1564) опубликовал свой фундаментальный труд «О строении человеческого тела» («De coiporis humani fabrica libri septem», 1543). Опыты с двусторонним вскрытием плевральных полостей у животных привели его к методу искусственной вентиляции легких через введенную в трахею трубку: «Чтобы к животному возвратилась жизнь, надо сделать отверстие в стволе дыхательного горла, куда вставить трубку из камыша или тростника и дуть в нее, дабы легкое поднялось и доставляло животному воздух». Впрочем, трахеотомия была выполнена Асклепиадом еще в 124 году до н.э. Начиная со времен Парацельса меха и дыхательные подушки различных конструкций для проведения неотложной ИВЛ были распространены довольно широко; особенно богатым на изобретения в этой области стал XVIII век. Британский священник Stephen Hales (1667-I761) создал один из первых ручных аппаратов для вдувания воздуха в легкие под названием «респиратор», а его соотечественник, выдающийся анатом и хирург John Hunter (1728-1793), изобрел двойной мех с направляющими клапанами (1775). Годом раньше Joseph Priestley (1733—1804) впервые получил кислород, а уже спустя пять лет французский акушер Francois Chaussier (1746-1828) предложил вдувание кислорода с помощью дыхательного мешка и маски при оживлении новорожденных - мнимоумерших, как это тогда называли. Можно с уверенностью сказать, что в этот период экспираторный способ ИВЛ был на повседневно-бытовом уровне столь же очевиден и общепринят, как наложение жгута для остановки кровотечения, прием алкоголя при переохлаждении или вызывание рвоты при пищевом отравлении.

Популярное руководство по реанимации «Краткая книжка для народа, содержащая легкое и удобопонятное наставление, как с усопшими, замерзшими, удавившимися, упадшими в обморок, повесившимися или кажущимися быть мертвыми, поступать надлежит», изданное в Санкт-Петербурге в 1799 году, рекомендовало «стараться, чтобы впустить ему (т.е. пострадавшему) в легкое опять воздух посредством вдыхания изо рта в рот или помощью раздувательного мешочка» (пит. по Г.А. Степанскому, 1960). В 1821 году во Франции Leroy d'Etiolles сделал важный шаг - предложил дыхательный мех с мерной линейкой, позволявший дозировать объем вдоха. Побудительным мотивом этого изобретения стали описанные автором наблюдения разрывов легких мехами, которые, в свою очередь, неожиданно быстро привели к отказу от способа вдувания вообще. С середины XIX века уделом спасателей более чем на столетие стали «ручные» способы van Hasselt (Голландия, 1847), Marshall Hall (Англия, 1856), Silvester (Англия, 1858), Hovard (США, 1871), Shafer (Англия, 1904), Nielsen (Дания, 1932) и мн. др., техника которых напоминала подчас приемы борьбы. К сожалению, лишь в 60-е годы XX века сравнительные исследования дыхательных объемов окончательно доказали неэффективность наружных способов ИВЛ; единственным показанием к ним сегодня остается опасное для реаниматора 1 отравление БОВ (естественно, при отсутствии какого бы то ни было аппарата).

Достаточно серьезным аргументом противников ИВЛ с помощью мехов было и устоявшееся мнение, что интубация трахеи, впервые произведенная французом Guy de Chauliac еще в XIV веке, малоперспективна ввиду технической трудности. И это несмотря на то, что технологии протезирования дыхательных путей также успели уже получить значительное развитие: в 1734 году Pugh изобрел армированную эндотрахеальную трубку, в 1792 Сипу предложил дополнять интубацию трахеи дренированием желудка с помощью зонда, а в 1807 Chaussier впервые создал трубку с герметизирующей манжеткой.

Лишь в самом конце XIX века на¬чались попытки, вначале робкие, реабилитации способа вдувания. В 1891 году парижский хирург Theodore Tuffier успешно резецировал верхушку легкого: по поводу туберкулезного процесса, применив ИВЛ вдуванием через трахеальную трубку с манжетой. В 1887 году в США Joseph O'Dwyer предложил трубку для интубации трахеи с герметизирующей оливой, а в 1891 George Fell изобрел очередной мех для ИВЛ с управляемым вручную клапаном выдоха. В 1896 O'Dwyer соединил ручной мех Fell’s со своей трубкой, заменив клапан тройником, отверстие которого прикрывалось большим пальцем врача. Обретя вскоре гораздо более удобный ножной привод, «аппарат искусственного дыхания Фелла-О'Дуайера» получил в Америке широкое распространение - причем не только в неотложной помощи, но и при операциях на открытой грудной клетке (R. Matas, 1898). Весной 1900 года Василий Дмитриевич Добромыслов (1869-1917), в то время — сверхштатный ассистент при кафедре госпитальной хирургической клиники Томского университета - выполнил три успешные резекции пищевода у собак, проводя им «гиперпрессию через горлосечную трубку» - ИВЛ через трахеостому кузнечными мехами с приводом от электродвигателя. В 1907 году небольшая любекская компания Drager сделала для горноспасателей чемоданчик «Pulmoftx» с кислородным баллоном, патефонным механизмом, вращавшим золотник, и лицевой маской на гибком шланге. Несмотря на это, однако, в 1904 году молодой Ernst Ferdinand Sauerbruch из клиники Микулича в Бреслау получил всемирную известность, начав производить торакальные операции внутри камеры с перемежающимся разрежением, из которой наружу выступала лишь голова больного.

Однако время постепенно расставляло все на свои места. В 1931 году американец Ralph M. Waters продемонстрировал, что ИВЛ во время анестезии с одинаковым эффектом производится как ручным мешком, так и мехом с электрическим приводом; в 1938 появился автоматический «Spiropulsator» шведского хирурга Clarence Crafoord. После второй мировой войны мешок для ручной ИВЛ окончательно стал необходимой принадлежностью наркоз¬ного аппарата, а в пятидесятых тот же Drager выпустил первый серийный наркозный аппарат с автоматизированной ИВЛ - «Sulla».

Подобно тому, как всякая крупная война вызывала волну внедрения новых плазмозаменителей, стимулами к созданию новых аппаратов ИВЛ становились в XX веке эпидемии полиомиелита. Не всегда это были аппараты, вдувающие воздух в легкие, но методика длительного протезирования внешнего дыхания действительно отрабатывалась прежде всего на жертвах паралича дыхательной мускулатуры. Именно так в 1952 году появился первый массовый аппарат объемного вытеснения шведа C.G. Engstrom - очень долговечная и надежная машина, ставшая прототипом громадного числа подражаний во всем мире, в том числе отечественных АНД-2 и семейства РО. Вплоть до 1970-х годов в зарубежных клиниках широко применялись, однако, и наследники «камеры Зауэрбруха-Брауэролла» - громоздкие агрегаты для создания колебаний внешнего давления вокруг тела пациента вроде так называемых кирасных (для грудной клетки) или циклопических танковых (для всего тела) респираторов, качающиеся кровати и т.п.

Действительно, господствующая сегодня вентиляция путем вдувания, - так называемый внутренний способ ИВЛ - далеко не единственная возможность протезирования внешнего дыхания. Все многообразие известных методов легче всего систематизировать на основе простой функциональной схемы системы внешнего дыхания. Пока нельзя непосредственно воздействовать на дыхательные центры, однако уже давно известна как временная чрезкожная, так и постоянная, с помощью имплантированных электродов, электростимуляция диафрагмальных нервов («френнкус-стимуляция»). Можно стимулировать и непосредственно саму диафрагму, располагая электроды на коже в проекциях мест прикрепления куполов или имплантируя их непосредственно в мышечную ткань диафрагмы например, малоинвазивным лапароскопическим способом (DrMarco A.F., Mortimer J.F., Stellate Т., 2001). Можно воздействовать перемежающимся разрежением на грудную клетку или все тело, можно изменять емкость трудной клетки или положение диафрагмы многочисленными ручными способами или с помощью качающейся кровати. Можно снаружи воздействовать и непосредственно на сами легкие, создавая в плевральных полостях что-то подобное пульсирующему пневмотораксу (так называемый трансплевральный массаж легких по В.П. Смольникову). Почему же самое банальное вдувание воздуха через дыхательные пути оказалось самым живучим способом ИВЛ? Помимо более высокой управляемости, приобретающей решающее значение при длительной поддержке, тому есть еще одна причина. Как несложно заметить, чтобы работал каждый из способов, должны быть сохранны нижележащие компоненты системы. Поэтому стимуляция диафрагмальных нервов, например, применяется в основном при высоких повреждениях спинного мозга или иных неврологических заболеваниях, танковый респиратор также требует отсутствия пневмоторакса, интактных легких и т.п. А способ вдувания оказывается наиболее универсальным, действуя даже при тяжелых механических повреждениях системы.

Таким образом, альтернативные вдуванию способы ИВЛ находящей большее применение в случаях длительного протезирования функции тех отделов системы внешнего дыхания, которые лежат выше ее «механического» звена. Подобные ситуации возникают при несостоятельности высших центров (так называемый синдром истинной альвеолярной гиповентиляции), высокой спинальной травме, повреждении диафрагмальных нервов и т.д.

Одним из современных вариантов ИВЛ подобного рода является имплантация электродов-антенн радиочастотного водителя ритма диафрагмы. Радиосигнал от компактного излучателя передается на антенны, имплантированные под кожу туловища, которые преобразуют его в электрический импульс и передают на электроды, фиксированные непосредственно на диафрагмальных нервах. Импульсы частота амплитуда которых напоминают характеристики естественной волны деполяризации нервного волокна, вызывают ритмичные сокращения куполов диафрагмы и присасывание воздуха в грудную клетку, Распространение этой методики сдерживает высокая стоимость - более 60 000 евро. В сентябре 2004 года была организована первая операция подобного рода у гражданина России, выполненная по поводу несостоятельности дыхательных центров в университетской клинике Тампере (Финляндия). Возврат способа вдувания и эндотрахеальной интубации получили неожиданное развитие: опасность разрыва легких неожиданно вернулась в виде концепции баротравмы. Развитие науки и практики, включая витки спирали, становится все более быстротечным, однако знание истории пройденного пути все же избавляет от многих неприятностей.

В самом широком смысле под респираторной поддержкой понимается сегодня полное или частичное протезирование функции внешнего дыхания. При этом чем полнее протезирование, тем с большим основанием можно говорить о классической искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а чем больше полномочий в процессе внешнего дыхания мы делегируем самому больному — тем точнее ситуация описывается более новым термином респираторная поддержка (РП). Появление качественно новой аппаратуры, построенной на принципах цифрового адаптивного управления, сделало возможным подлинное сотрудничество между аппаратом и больным, когда аппарат лишь берет на себя - строго в необходимой мере, частично или полностью,— механическую работу дыхания, оставляя пациенту функцию текущего управления - опять-таки в той мере, в какой больной способен ее выполнять. Оборотной стороной высокого комфорта и эффективности стало, однако, расширение возможностей ошибки врача-оператора при управлении столь сложной техникой.